Tarjeta verde obligatoria, también para la cultura (y no sólo): dudas y perplejidades

Un preámbulo: los autores de este artículo somos acérrimos pro-vaxistas y ardientes partidarios de laextrema importancia de la vacuna Covid para reducir los riesgos asociados a la enfermedad. Sin embargo, no estamos tan convencidos de la idea de imponer un pase verde o un certificado verde para establecer fuertes restricciones a los no vacunados (a menos que quieran someterse constantemente a costosos frotis). Como es bien sabido, el gobierno está estudiando la posibilidad de introducir un pase obligatorio (expedido a las personas vacunadas o a las que tengan un frotis negativo) para poder acceder a diversos lugares, incluidos los lugares de cultura (y esta es la razón por la que estamos escribiendo este artículo): medios de transporte, teatros, cines, conciertos, restaurantes, bares, discotecas. Lo más probable es que el certificado se apruebe por decreto, es decir, sin pasar por un debate parlamentario: por tanto, del mismo modo que los seguidos para gestionar todo el curso de la pandemia.

Por el momento, sin embargo, los debates siguen su curso: mientras escribimos, las regiones piden, por ejemplo, que el pase para restaurantes y locales cerrados no se introduzca en la zona blanca y que, en cambio, sea siempre necesario para acceder a discotecas y grandes eventos. Por otra parte, parece excluida la introducción del pase para acceder a museos (en Francia, país del que Italia tomó prestada la idea del pase verde, el pase sanitario será en cambio necesario también para los museos), monumentos y yacimientos arqueológicos. En cambio, parece más segura la introducción del pase en trenes, barcos, autobuses de largo recorrido, estadios en los que se supere el 25% de aforo, conciertos y grandes eventos, cines y teatros cubiertos, piscinas, gimnasios y discotecas. No se sabe cuándo entrarán en vigor las restricciones, también porque muchos italianos están esperando a recibir su primera dosis de la vacuna y, desde el momento de la reserva hasta la convocatoria, puede pasar hasta un mes. Por tanto, se abren varias soluciones: certificado multinivel (una dosis para determinadas actividades, doble dosis para otras), o incluso modulado en función del riesgo regional, etc.

Antecedentes: eficacia y riesgos de la vacuna por grupos de edad

La vacuna Covid-19 es indudablemente útil para reducir los riesgos de hospitalización, de secuelas graves que requieran cuidados intensivos y de desenlaces mortales de la enfermedad, con resultados naturalmente más apreciables en los tramos de edad más expuestos al riesgo y en los sujetos frágiles, mientras que, como se verá, en los sujetos jóvenes y sanos el riesgo de reacciones adversas graves derivadas de la vacunación no es muy diferente del de sufrir secuelas graves de la infección. Actualmente (la referencia es el último boletín del Istituto Superiore di Sanità publicado el 14 de julio), en Italia el 89,9% de la población mayor de 80 años (83,7% con doble dosis), el 76% del tramo 60-79 (36,1% con doble dosis), el 49,4% del tramo 40-59 (19,5% con doble dosis) y el 19,6% del tramo 12-39 (9,2% con doble dosis) están vacunados con al menos una dosis. Los diagnósticos de Sars-CoV-2 en los últimos treinta días afectaron al 88,4% de la población de 12 a 39 años no vacunada, al 71,3% de la de 40 a 59 años no vacunada, al 47,7% de la de 60 a 79 años no vacunada y al 35,7% de la de más de 80 años no vacunada. La cifra correspondiente a este último grupo es especialmente interesante, ya que se trata de la población en la que la cobertura de vacunación es mayor: en los últimos treinta días, se diagnosticaron 302 casos de Covid entre los no vacunados (35,7%), 58 entre los vacunados con una sola dosis (6,8%) y 487 casos entre los vacunados con un ciclo completo (57,5%). Las hospitalizaciones, los ingresos en cuidados intensivos y las defunciones, sin embargo, están desequilibradas hacia los no vacunados, con un 65,5%, un 80,8% y un 65,9% de los casos respectivamente (142 personas totalmente vacunadas acabaron en el hospital, 5 personas totalmente vacunadas en cuidados intensivos y 55 personas totalmente vacunadas fallecieron).

Los datos muestran, por tanto, que la vacuna no impide la circulación del virus, ni siquiera el desenlace mortal, pero sí reduce significativamente el riesgo. “Si las vacunas no fueran eficaces para reducir el riesgo de infección”, explica el Istituto Superiore di Sanità, “no se observarían diferencias en el número de casos entre vacunados y no vacunados. Las diferencias observadas demuestran que las vacunas son eficaces para reducir el riesgo de infección, hospitalización, ingreso en cuidados intensivos y muerte”. Las pruebas sugieren, en esencia, que los casos de infección, así como los de evolución grave de la enfermedad, son soportados en gran medida por la población no vacunada. Dicho esto, ¿es posible cuantificar la reducción del riesgo? El bioestadístico Maurizio Rainisio, basándose en los datos del boletín antes mencionado, confirmó “que las vacunas contra el SRAS-CoV-2 son eficaces para reducir los casos graves de COVID-19 y las muertes, pero no tanto para reducir el número de individuos infectados”: la vacuna, explica Rainisio, “ayuda a reducir las infecciones en un 65-80%, pero no las elimina. Es mucho más eficaz en términos de hospitalizaciones, que se reducen en torno al 90%, y aún más en el caso de los cuidados intensivos y las muertes, que en todos los grupos de edad se reducen en más del 95% en los vacunados en comparación con los no vacunados”. En esencia, concluye Rainisio, “la vacuna protege bien contra las enfermedades graves y la muerte. También protege contra la infección, pero con menor eficacia”. Otros datos proceden, por ejemplo, de Inglaterra, donde las conclusiones sobre la eficacia de la vacuna son similares.

Sin embargo, el bioestadístico también señala que “si bien la eficacia de la vacuna es prácticamente independiente de la edad, se observa que el efecto a nivel de la población es incomparablemente diferente debido a la diferencia de riesgo entre los grupos de edad. Para salvar una muerte entre los muy ancianos (más de 80 años) basta con vacunar a 274 de ellos, mientras que para los jóvenes o adultos jóvenes (12-39 años) es necesario vacunar a 167.000 (600 veces más)”. La pregunta que se repite especialmente entre los jóvenes es: ¿es más arriesgado vacunarse o enfermar? En abril, el diario El País cruzaba los datos de hospitalizaciones, ingresos en UCI y fallecimientos en España por grupos de edad con los casos adversos de las vacunas con vectores virales (AstraZeneca y Janssen: Observatorios Especiales de la época), descubrió que, para quienes contraían la infección, la probabilidad de morir por Covid-19 era siempre superior a la de desarrollar trombosis en todos los grupos de edad (el cálculo de El País, sin embargo, no tenía en cuenta las condiciones médicas anteriores de los casos graves de Covid). Las cosas cambian a medida que varía el escenario de riesgo: por ejemplo, en un escenario en el que 2.000 de cada 100.000 personas contraen la enfermedad, el riesgo de trombosis es superior al riesgo de muerte por Covid hasta los 39 años, y lo mismo ocurre en un escenario de riesgo medio (3.800 infecciones por cada 100.000 habitantes), mientras que es similar (1,6 trombosis frente a 2 muertes por Covid) en un escenario de riesgo alto (10.000 casos por cada 100.000 habitantes). En cambio, para la población de 40 años o más, el riesgo de una reacción adversa de la vacuna al vector vírico es siempre inferior a la posibilidad de morir por Covid, en cualquier escenario.

Para obtener más información, hemos analizado crudamente los datos de Canadá (porque son los más fáciles de encontrar y los más fáciles de cruzar), comparando los datos de hospitalizaciones, cuidados intensivos y fallecimientos por grupos de edad (con referencia al boletín del gobierno canadiense del 20 de julio) en relación con el riesgo de reacciones adversas a la vacuna notificadas (los datos se pueden encontrar en el mismo sitio). Es necesario subrayar que el informe canadiense define “reacción adversa” como cualquier acontecimiento indeseable, desde el más leve (por ejemplo, una reacción cutánea) hasta la muerte, al igual que es necesario subrayar que las cifras son muy diferentes de las de Italia (en Canadá se han producido hasta ahora 25,1 notificaciones por cada 100.000 dosis, en Italia el último boletín de la AIFA habla de 154 notificaciones por cada 100.000 dosis). No hay estadísticas por edad de las reacciones graves, porque se da el número absoluto (23% del total). Del mismo modo, en cuanto al número de pacientes hospitalizados, no se presentan datos sobre patologías previas (para hacerse una idea vaga, pero no comparable, se puede consultar el último informe semanal de Suiza, donde se señala que el 15% del total de pacientes hospitalizados no presentaban patologías previas). Publicamos a continuación los datos brutos sin comentarlos, también porque es muy difícil encontrar datos completos sobre las condiciones médicas anteriores de los hospitalizados y vacunados.

Vacunados en Italia a 14 de julio. Datos del Istituto Superiore Sanità

Efectos de la vacuna en la población a 14 de julio. Datos del Istituto Superiore Sanità

Covid y la vacuna en Canadá. Datos del gobierno canadiense, procesados por nosotros

Las razones del pase verde

Para entender por qué Italia está a punto de poner en marcha la obligación del pase verde, cabe remitirse a las declaraciones de la semana pasada del comisario extraordinario para la emergencia por coronavirus, el general Francesco Paolo Figliuolo, según las cuales el certificado podría ser la solución para “convencer a los últimos acérrimos” reacios a vacunarse y alcanzar así el umbraldel 80% de la población vacunada fijado como nuevo objetivo para evitar la propagación generalizada de la variante Delta. La línea que subyace a la idea de llegar al mayor número posible de vacunados se deduce de una entrevista concedida a Il Fatto Quotidiano el 16 de julio al coordinador del Comité Técnico Científico, Franco Locatelli: “Dejar que una variante como la Delta, muy contagiosa, se propague entre los jóvenes -afirmó Locatelli- significa crear las condiciones para provocar una infección masiva. No olvidemos que hay una parte importante de la población que no está vacunada o que está vacunada pero no inmunizada porque no responde bien a las vacunas”.

Hay que subrayar que la cifra del 80% se refiere a la cobertura de la vacunación y no a lainmunidad de rebaño, imposible de alcanzar ya que la vacuna no tiene efecto inmunizante (las que más se acercan al 100% de inmunidad son las vacunas Pfizer y Moderna, que tienen una eficacia del 95% contra la infección). Así lo explicaba el virólogo Fabrizio Pregliasco a la agencia ADN Kronos en mayo: según Pregliasco, nunca alcanzaremos la inmunidad de rebaño: “de hecho, ésta es la condición en la que, según los modelos matemáticos, la propagación de la enfermedad es nula, y no lo conseguimos, en el sentido de que la enfermedad se hará endémica, conseguiremos bajar mucho la incidencia, y por tanto convivir con el virus. Y lo conseguiremos en un plazo de 2-3 meses”. Según el virólogo de la Universidad de Milán, “aunque alcancemos el 80% de la población vacunada”, objetivo recomendado como meta de cobertura de vacunación por la OMS Europa, “la enfermedad está casi extinguida, pero nunca llegaremos a la circulación cero del virus”.

A fecha de hoy, 20 de julio, el 58,4% de la población está cubierta con al menos una dosis de vacuna: estamos, por tanto, aún lejos del objetivo del 80%, pero, según algunas elaboraciones del Corriere della Sera, hemos alcanzado un porcentaje de vacunados que ha reducido la letalidad a niveles similares a los de la gripe estacional. Y en estos momentos, frente a un aumento masivo de los casos de contagio, se registran, gracias a las vacunas, niveles de carga hospitalaria y de muertes muy inferiores a los del pasado. Así pues, la primera duda sobre la introducción del pase verde está relacionada con estos datos: no está claro por qué se recurre a una medida tan invasiva cuando la situación epidemiológica parece estar bajo control. Quizás hubiera sido mejor incentivar a los vacunados en lugar de restringir a los no vacunados: en algunos países, por ejemplo, se han introducido juegos con premios, bonos y loterías para incentivar a los que no quieren vacunarse . Sin embargo, si se introduce el pase, no está claro qué ocurrirá cuando se alcance el umbral del 80% de cobertura:¿se suprimirá?

Pase Verde Europeo

La cultura en el punto de mira

Persisten las dudas sobre qué lugares deberán disponer obligatoriamente de un pase verde. Se identificarán los lugares con mayor riesgo de congestión. E incluso en este caso, la cultura será probablemente uno de los sectores más penalizados. Por ahora, no parece que haya intención de hacer obligatorio el pase verde para entrar en los museos, para ir a ver una exposición (aunque las exposiciones y los museos han sido de las actividades más afectadas, con largos cierres durante los meses de encierro a pesar de que la posibilidad de contraer una infección en un museo es mucho más remota que en otros lugares), pero el Gobierno avanza que al menos los teatros y los cines estarán entre las actividades para las que se exigirá el pasaporte sanitario.

Sin embargo, si la guía es el riesgo de aglomeraciones, hay datos teóricos y empíricos que sugieren riesgos bajos para casi todos los lugares culturales, dentro de ciertos parámetros, por supuesto (es obvio que el riesgo aumenta sustancialmente durante la apertura multitudinaria de un evento en un museo). A principios de año, el Hermann-Rietschel-Instituts de la Technische Universität de Berlín realizó un estudio que demostraba que los museos y teatros son los lugares con mayor riesgo de contagio si se asiste a un 30% del aforo y el público lleva mascarilla, todo ello con una estancia de dos horas (no obstante, también hay que destacar que el estudio no tenía en cuenta las vacunaciones, ya que entonces acababan de empezar y había muy pocos datos disponibles). El estudio demostró que el riesgo de contraer Covid es, por ejemplo, más del doble al ir de compras (con 10 metros cuadrados por persona y una estancia de dos horas) que al ir al teatro o al museo, y equivale al riesgo de pasar dos horas sin mascarilla en un cine al 40% de su capacidad.

También es interesante señalar que en los casos en que se respetaron las normas básicas (sobre todo el alejamiento) no se produjeron brotes: en estas páginas hemos citado a menudo el caso de España, donde los museos y lugares de cultura se mantuvieron abiertos durante la mayor parte de la segunda y tercera oleadas, hemos informado de las posiciones de los consejeros de cultura que han indicado que los lugares de cultura son modelos para combatir el virus, por no mencionar el hecho de que lugares como cines y teatros nunca han sido fuente de brotes. Por el contrario, el contagio puede producirse allí donde las distancias se acortan, como demostró el caso del Festival Verknipt de Utrecht (Países Bajos): celebrado a principios de julio, exigió a sus cerca de 20.000 espectadores que se vacunaran o pasaran un hisopo para entrar, lo que no impidió que se produjera un brote con cerca de 1.000 infectados. Evidentemente, en una situación de vacunación generalizada, se trata de una situación totalmente controlable (también porque se trata de jóvenes en la gran mayoría de los casos) y no debería ser motivo de preocupación, pero también es un indicio de que uno de los problemas del pase verde podría ser la sensación de seguridad inducida psicológicamente por la vacuna, que también fue señalada por el Comité Nacional de Bioética. Sin embargo, los contagios deberían dejar de ser un problema si, gracias a las vacunas, los efectos de la Covid se asemejan a los de la gripe estacional: ¿cuándo llegaremos, a menos que ya estemos allí? Luego está la cuestión de la finalidad de la vacuna: quien se vacuna debe hacerlo exclusivamente por motivos de salud, ya sean egoístas (me vacuno porque no quiero acabar en el hospital y quiero minimizar el riesgo de enfermar, sea cual sea mi rango de riesgo) o altruistas (me vacuno porque aunque arriesgo poco quiero ayudar a que no haya contagios). Con el pase verde se corre el riesgo de vincular la elección de vacunarse a razones que nada tienen que ver con la emergencia sanitaria: me vacuno porque quiero ir al cine, me vacuno porque quiero ir al teatro.

Cine

Cuestiones: obligatoriedad sí o sí, cuestiones prácticas, constitucionalidad

El pase verde arrastra además otros problemas. Dependiendo de hasta qué punto se extienda, puede convertirse en una obligación de facto para participar en la vida social (para quienes no quieran vacunarse, puede resultar económicamente inasequible hacerse un frotis cada dos días, por no hablar de las molestias de las pruebas). Sin embargo, la obligación de facto, como señala Aldo Rocco Vitale en el diario L’Opinione, “es una forma institucionalmente incorrecta de inducir a la población a vacunarse sin las debidas precauciones legales que son necesarias en un Estado de Derecho en general y que prevé nuestra Constitución en particular”. En efecto, la ley 210/92 reconoce una indemnización a las personas perjudicadas de forma irreversible por las vacunaciones obligatorias: sin embargo, dado que la vacunación anticovídica no es obligatoria, no se reconocería la indemnización. Por lo tanto, cabe preguntarse por qué no se ha considerado la adopción de la vacunación obligatoria para los grupos de mayor riesgo, a cambio del reconocimiento de una indemnización, en lugar de evaluar la introducción de una obligación de facto para todos (esto se debe probablemente a que las vacunas se encuentran aún en fase experimental). Además, señala Vitale, “el propio Tribunal Constitucional, recientemente, en plena crisis de la pandemia de 2020, dictaminó, con la sentencia 118/2020, que la indemnización por efectos secundarios debe extenderse necesariamente también a las vacunas que sólo se recomiendan (como por ahora son las vacunas anticovíricas) siempre que, más allá del evidente efecto causal entre inoculación y daño a la integridad psicofísica, exista una dependencia del paciente sobre la base de una campaña pública de vacunación (requisito evidentemente presente en el caso de la vacunación anti-Covid, especialmente si es inducida por el pase verde)”.

Luego están las cuestiones prácticas. Si uno se apunta a la vacuna, no es seguro que pueda recibir la primera dosis en un plazo razonable (teniendo en cuenta que casi la mitad de la población italiana ni siquiera se ha vacunado). Por tanto, los más jóvenes corren el riesgo de tener que completar su ciclo de vacunación en otoño: si la obligación del pase verde se introduce antes (ya se habla de agosto), ¿qué tendrán que hacer los que quieran vacunarse pero estén esperando? ¿Un joven de 25 años que haya reservado y vaya a completar el ciclo en octubre tendrá que someterse a frotis frecuentes durante dos meses si tiene que frecuentar lugares en los que se exige el pase (muy trivialmente, si tiene que coger un tren para ir a trabajar todos los días)? La lógica debería sugerir laintroducción de bastoncillos gratuitos (que en cualquier caso no ahorran molestias a quienes tienen que someterse a ellos) para quienes los hayan reservado, corriendo el riesgo de que los no-vaxistas impenitentes reserven y cancelen continuamente hasta que pase la emergencia para no pagar los bastoncillos. En el caso de los frotis de pago, se producirá una discriminación grave e inaceptable dictada únicamente por el tiempo burocrático, y que afectará también a quienes pretendan sumarse a la campaña de vacunación. Si, por el contrario, se espera a que un buen porcentaje de italianos se haya vacunado, ¿de qué servirá el pase si se alcanza o casi el umbral del 80% de cobertura? En caso de introducción brusca, está entonces la repercusión que podrían sufrir las actividades ya golpeadas por la emergencia: cines, teatros, bares, restaurantes, etc. Aquellos que estén esperando a vacunarse y tengan que pasar un control para ir al cine probablemente se inclinarán por no ir.

En cuanto a la constitucionalidad del pase verde, conviene informar de las dos orientaciones opuestas: la favorable de Giovanni Maria Flick y la contraria de Ginevra Cerrina Feroni. Flick considera que “el actual ordenamiento constitucional sólo permite la obligatoriedad de la vacunación, sobre la base de los artículos 16 y 32 de la Constitución, que tutelan respectivamente la libertad de circulación (y por tanto la posibilidad de socialización) y la salud entendida como derecho fundamental de todos los ciudadanos y como interés de toda la comunidad, a través de una ley. Por lo tanto, es jurídicamente admisible introducir el Pase Verde. Existe la posibilidad de pensar en la vacunación obligatoria especialmente para determinados grupos profesionales que trabajan en interiores, en lugares muy concurridos y en contacto con personas frágiles y menores. En mi opinión, hay que persuadir a la gente en la medida de lo posible para que se vacune con la información adecuada; de lo contrario, tras un dictamen técnico científico de los organismos competentes, la política debe decidir si restringe no la libertad personal, sino la libertad de circulación. Es necesario salvaguardar no sólo la salud del individuo, sino también la de los demás y la de la comunidad, y es tarea de la política condicionar la socialización a la vacuna. Sólo deben quedar exentas las personas que no puedan vacunarse por motivos de salud. La libertad del individuo en estos aspectos debe coordinarse con el principio de solidaridad y sus deberes imperativos, como recuerda el artículo 2 de la Constitución”. Cerrina Feroni, por su parte, opina: “¿Para qué servirá el certificado verde? La vaguedad podría abrir usos desproporcionados del certificado, quizás con diferencias entre Región y Región, no sólo para asistir a un gran evento (lo que puede ser razonable), sino quizás para ir a un restaurante, al teatro o para ejercer derechos-deberes fundamentales, como ir a la escuela o al trabajo. En otras palabras, el riesgo es que la vacunación obligatoria, incluso en ausencia de una ley, se convierta en subrepticia. Este es el corazón del constitucionalismo. Hay que ser prudentes”.

Lo que hacen otros países

Por último, echemos un vistazo al comportamiento de otros países. Por el momento, el único país que se plantea la introducción de una tarjeta sanitaria es Francia, de la que, como ya se ha dicho, Italia ha copiado la idea. En los demás grandes países, nadie ha hecho aún propuestas similares. Al contrario: en Alemania, la canciller Angela Merkel ha descartado la posibilidad de introducir medidas coercitivas, apelando en su lugar a la sensatez de los ciudadanos. En el Reino Unido, el 19 de julio fue declarado “Día de la Libertad”, una jornada de liberación de las restricciones en vigor, a pesar del gran aumento de casos (que, sin embargo, no están causando especiales problemas por el momento, gracias a las vacunas), y a pesar de que algunos museos (como el British Museum y la National Gallery) han mantenido las distancias, la exigencia de máscara y la capacidad reducida en vigor, dada la tendencia a los contagios en el país. En España tampoco se exige certificado. Entre los países más pequeños, en Dinamarca está en vigor desde abril un pase similar al que se va a implantar en Italia: se llama “Coronapas” y se expide a los vacunados, a los curados de al menos un año o a los que presenten un frotis realizado en las 72 horas siguientes, y se exige en museos, cines, parques de atracciones, zoológicos, gimnasios, pabellones deportivos, estadios, peluquerías, balnearios, bares y restaurantes cubiertos. En resumen: prácticamente en todas partes. También se han introducido pases similares en Letonia (para cines cubiertos, espectáculos, bares y restaurantes), Austria (para restaurantes, hoteles y clubes nocturnos), Portugal (sólo para restaurantes cubiertos, y sólo en los municipios de mayor riesgo), Luxemburgo y Chipre. En breve también se lanzarán abonos en Irlanda y Grecia.

Por último, cabe señalar que las tasas de población vacunada no están en absoluto correlacionadas con la presencia de coacción: es decir, en los países donde están en vigor los pases para participar en la vida social, no hay tasas mucho más elevadas de población vacunada que en los países donde no hay restricciones para los no vacunados. Según los datos diarios del Lab 24 de Il Sole 24 Ore, hoy, 21 de julio, en Italia al menos el 61,70% de la población ha recibido una dosis. Estos son los porcentajes de los demás países: Francia, 54,42%; Alemania, 59,24%; Reino Unido, 68,20%; España, 62,10%; Dinamarca, 67,38%; Letonia, 38,42%; Austria, 57,11%; Portugal, 64,70%; Chipre, 56,40%. Otros países sin aprobados: Noruega, 58,90%; Suecia, 58,34%; Finlandia, 64,35%; Suiza, 52,10%; Bélgica, 66,50%; Países Bajos, 67,69%.

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